各科病历书写格式重点汇总下

文章来源:化脓性脑膜炎   发布时间:2021-3-30 12:36:24   点击数:
 

引言

专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外,还应根据专科的特殊要求进行询问和检查,并加以重点描述。本文整理了各专科病历书写要点,分为上、下两篇,以供各位参考!

神经内科病历

1.现病史

(1)首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

(2)头痛:可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状,头痛加剧或减轻的因素等。

(3)疼痛:部位、性质、规律、扩散,引起发作加剧的原因,对各种治疗的结果。

(4)麻木:性质、分布、传播、发展过程。

(5)抽搐:初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况,间歇期有无其他症状。

(6)瘫痪:起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

(7)视力障碍:有无复视、视力减退等。

2.过去史

有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3.个人史

嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况,儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4.家族史

要突出遗传史,对各种遗传性疾病均应详细记录。

5.体格检查

应注意有无动脉异常搏动(颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉)及血管(如颈部血管)杂音。

6.神经系统专科检查

(1)一般情况:意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

(2)颅神经检查。

(3)运动:步态、肌力(0~5级)、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格(Romberg)征]、不自主运动。

(4)感觉:浅(痛、触、温)、深(震动觉、位置觉)、复合感觉(皮层感觉)(定位、辨质、体形觉)。

(5)反射:深反射(肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛),浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射),病理反射[霍夫曼(Hoffmann)征、奥本汉姆(Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski)征、戈登(Gordon)征、卡达克(Chaddock)征]。

(6)括约肌功能。

(7)植物神经检查:皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

(8)脑膜刺激征:颈项强直、克尼格(Kernig)征、布鲁辛斯基(Brudzinski)征。

神经外科病历

1.现病史

(1)同神经内科。

(2)颅脑损伤:损伤的时间、性质、机理(加速、减速、挤压、传导、“挥鞭”、爆震),头部着力部位,有无原发或再发昏迷及其持续时间,有无中间清醒期(意识好转期)及其持续时间,有无抽搐、呕吐(次数、内容、量),伴随外伤和处理经过。

2.过去史、个人史、家族史

同神经内科。

3.体格检查

急性颅脑损伤的严重程度按国际标准评定。

(1)轻型:总分为13~15分(伤后意识障碍20分钟内)。

(2)中型:总分为9~12分(伤后意识障碍20分钟~6小时)。

(3)重型:总分为3~8分(伤后昏迷或再次昏迷在6小时以上)。

(国内分型有特重型,其特点为:晚期脑疝,合并多脏器损伤等。)

精神科病历

1.现病史

如病程较久,多次发作,应从初病时写起;如病程为发作性、周期性、循环性,应在相应层次中加以描述。注意发作间歇期有无残留症状,治愈者的社会能力如何。对病员自身及周围环境的不安全行为应重点交待。人称要统一,以第三人称书写。

2.过去史

重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤及重大手术史等;如有,应详细记录当时病情表现及治疗经过,有无并发症或后遗症。

3.个人史

注意了解童年有无不良遭遇。婚姻史要描写配偶的自然、生物和社会学方面的情况。应详细描写病前个性。时间概念要统一,或一律用岁或一律用年,勿岁年混用。

4.家庭史

对家庭每个成员的称谓、姓名、年龄、从事工作、健康情况、性格特点、与病员的关系及对病员的影响等方面应如实记录。必要时对家庭背景、地位、文化情况、经济状况、居住条件、邻里关系等也应描述。

家系精神病包括癫痫及精神发育迟滞,按亲属等级、血缘关系分别询问记录。

5.精神检查

应按精神活动内容分项目进行,对阳性或阴性症状(亦称显性或隐性症状)应详细描述,并应穿插部分有价值的检查问答、实况实录。

6.表格病历

表格病历中各项目均需逐一认真填写,无内容划“/”号。

妇科病历

1.现病史

(1)闭经:以往月经情况,有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。

(2)阴道流血:与月经的关系、数量及持续时间。

(3)腹痛:发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。

(4)腹部包块:部位、增长速度,有无疼痛或压痛,有无对邻近脏器的压迫症状等。

(5)白带:量、性质、持续时间。

2.婚姻史

结婚年龄、丈夫健康情况,不孕症患者应询问性生活史及丈夫精液检查情况。

3.月经史

应较为详细地记录。

4.生育史

胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。

5.体格检查

(1)腹部检查:形态,有无肌紧张、压痛、反跳痛(尤其是下腹),有无肿块(部位、大小、形状、质地、活动度、压痛)及移动性浊音。

(2)妇科检查:

外阴:已产式还是未产式,发育、阴毛、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道口情况,有无赘生物、畸形。

阴道:发育、粘膜情况,有无畸形、分泌物及出血(量、色、气味),白带及其性状。

宫颈:大小、质地,是否光滑,有无裂痕、糜烂(轻、中、重度)、外翻、赘生物、举痛。

宫体:大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。

附件:压痛、肿块大小、质地、位置、活动度,左右两侧分别查明并记录。

产科病历

1.妊娠情况

现在妊娠的情况,早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况(如妊娠反应、胎动出现时间,头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质)。

2.月经、婚姻、过去妊娠及生育史

同妇科病历。

3.过去史

有无心、肾、肝、肺疾患,有无高血压、糖尿病及外伤史。

4.围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录

5.家族史

有无遗传性疾病。

6.诊断

应包括:

(1)妊娠×周,第×胎,第×产,胎方位。

(2)妊娠并发症。

(3)妊娠合并其他内、外科疾病。

(4)其他诊断。

7.产程图

产时应用产程图监护产程,描绘应完整、正确、及时。

儿科病历

1.过去史

(1)与现病相同或类似的疾病。

(2)急性传染病史。

(3)药物及其他过敏史。

(4)创伤、手术史。

2.个人史

应从以下四个方面重点描述:

(1)出生史:胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产),接产方式及地点(新法或旧法,医院或家中),出生时体重,出生时情况,必要时加问母亲孕期营养及健康情况。

(2)喂养史:喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由,乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日期、种类、份量和方法,断奶日期及有无困难。(婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略,但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。)

(3)生长发育史:体格发育(何时能竖头、独坐、独步,何时出第一颗牙,身高、体重增长情况),智力发育(何时能笑、能认人、能发单字及短名;如已入学,应询问其学习成绩及一般活动情况)。

(4)预防接种史:包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种,记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。(卡介苗接种后6周是否复查,结果如何?)

3.家庭史

(1)家庭成员及密切接触者的健康情况。

(2)有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。

(3)父母年龄、职业,是否近亲结婚。

(4)母亲各次分娩情况,孕期健康情况。

(5)同胞健康情况(死亡者应询问死亡原因及死亡年龄)。

4.体格检查

(1)体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定),发育营养状況,精神状态(灵活、呆滞、安静、烦躁),皮肤弹性,皮下脂肪的分布和充实度,有无出疹和淤点。

(2)头部及其器官:头颅颅缝闭合情况,囟门(大小、闭开、凹隆),颅骨有无软化;有无鼻周青紫和鼻翼扇动;口腔(气味、有无张口呼吸);唇(颜色,有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着,口角有无溃疡),牙(数目、形状,有无龋齿),龈(色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓),舌(形态,舌质、颜色、舌苔、乳头,有无溃疡、异常色素,动作、对称性,是否伸出口外),舌系带(有无溃疡、过短)。舌下有无囊肿,口腔粘膜(颜色、腮腺管开口情况,有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮),腭(有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡),咽(颜色、吞咽情况、悬壅垂动作),喉(有无声音嘶哑、失音、喘鸣声),扁桃体(大小、充血程度,有无分泌物或假膜)。

(3)胸部:胸廓有无畸形(鸡胸、肋串珠、赫氏沟)和三凹征。心前区有无隆起,心界大小和位置(包括上界及左右缘。心左界以左乳线为准,右界以胸骨右缘为准,可记录为在其内或外几厘米)。心脏听诊。

(4)腹部:脐部有无出血、分泌物和脐疝。

(5)肛门:有无畸形、脱垂和肛裂。

(6)外生殖器:男性外生殖器的形状,睾丸有无下降,有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液;女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。

(7)四肢:有无畸形(“O”形或“X”形腿)、骨骺端肥大和杵状指(趾)。

(8)神经系统:必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查。

新生儿科病历

1.现病史

详细询问胎次、产次、孕期(周)及生产方式(顺产、异常胎位、胎吸、产钳、剖腹产)。如为早产,应询问原因、出生地点;医院出生,应问接生情况、接生用具(消毒情况),总产程(小时)第二产程(小时),破羊水时间、量和性质(清、混浊、有无特殊臭味)。出生时情况(有无窒息及其程度、青紫、苍白、哭声,Apgar评分,抢救用药)。出生时体重,新生儿黄疸出现及消退时间。开始喂奶时间,喂养方式(母乳、人工、混合喂养),人工喂养的现由、乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法和份量(毫升数、每日几次)。胎粪排出时间,脐带情况(脱落时间、有无异常),胎盘情况。早产儿或小样儿要进行胎龄评分。毳毛、耳廓、足底纹、指(趾)甲情况,前(后)囟门大小,皮肤皱纹。男婴睾丸有无下降,女婴大阴唇发育情况。

预防接种情况(包括乙型肝炎疫苗)。

母亲孕期疾病史及用药情况,分娩过程及有无并发症。

2.体格检查

(1)注意囟门大小、紧张度,有无隆起和凹陷,头颅有无血肿,头围,有无颅骨重叠或裂开,身长,胸围。

(2)脐带是否脱落,脐部干燥情况。

(3)神经反射(吸吮、觅食、握持、拥抱反射),肌张力评分。

眼科病历

1.现病史

(1)视力减退:发生的时间,是突然黑矇还是逐渐缓慢减退,能否矫正,屈光性质及度数。

(2)有无视物变形、复视、雾视、虹视、闪光感或飞蚁症等。

(3)有无夜盲,晚间能否走黑路,是否碰墙、绊脚或蹒跚等。

(4)有无怕光、流泪,有无眼球疼痛(转动痛、牵拉痛、胀痛或钝痛)。

(5)有无眼外伤(机械性、化学性、热烧伤、辐射性),致伤物的种类(金属性、非金属性),有无眼内异物。

2.家族史

着重询问与全身疾病有关的病史(如高血压、糖尿病、血液病、代谢与内分泌疾病)及遗传性疾病史。

3.专科检查

(1)视力:远视力、近视力、矫正视力、光感、定位及色觉等。

(2)眼睑;有无充血、水肿、淤血、裂伤、疤痕、气肿、缺损、肿块、压痛及睑缘糜烂,注意眼睑位置、眼裂大小、闭合情况及睫毛情况等。

(3)泪器:有无溢泪,泪点位置和大小;泪囊部皮肤有无红肿,压迫泪囊部有无分泌物自泪点溢出,泪囊部有无肿块、压痛、瘘管;冲洗泪道是否畅通;泪腺有无下垂、肿大及压痛。

(4)结膜:睑结膜有无充血、血管纹理不清、浸润、肥厚、乳头、滤泡、疤痕、异物、结石、溃疡、肉芽组织增生、眼球粘连、新生物及异物;球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生、疱疹及外伤等。

(5)角膜:形态、大小,有无混浊、浸润、溃疡、血管翳及荧光素染色等情况,有无角膜后沉淀物、异物及外伤等。

(6)巩膜:颜色,有无色素、充公血、结节、疱疹、隆起、压痛、新生物及外伤等。

(7)前房:深浅(轴深或房周深),有无房水混浊、积脓、积血及异物等。

(8)虹膜:颜色、纹理,有无前后粘连、新生血管、脱色、萎缩、结节、缺损、根部断离及震颤。

(9)瞳孔:大小、形状、位置、调节与集合反射,对光反应,有无膜闭或闭锁。

(10)晶状体:有无,位置,透明或混浊情况,有无色素沉着。

(11)玻璃体:有无混浊、积血、积脓、异物、寄生虫、新生血管、变性、脱离及增殖性病变等,

(12)眼球、眼肌:有无眼球突出、陷没、震颤,有无斜视及眼肌运动障碍等。

(13)测眼压。

(14)眼底:需绘图说明。

(15)屈光:屈光性质及度数。

耳鼻喉科病历

1.现病史

1)耳部病史

(1)耳痛:部位、性质、程度。

(2)耳鸣:时间(持续性、间歇性),强度(比喻某种声音)。

(3)耳聋:突发性、进行性,程度。

(4)眩晕:频发、偶发,发作时有无恶心、呕吐、耳内胀满感、步态异常、站立不稳及其倾倒方向。

(5)分泌物:时间(持续性、间歇性),性质(脓性、血性、粘液性),量,气味等。

2)鼻部病史

(1)鼻塞:持续性、间歇性、交替性。

(2)分泌物:性质(脓性、粘液性、水样、血性、干痂),程度(少、中、多),与体位的关系。

(3)嗅觉:减退、丧失、异常。

(4)鼻出血:频发、偶发,每次出血量。

(5)有无鼻部外伤、出血、肿胀和骨折。

3)咽喉部病史

(1)有无咽喉疼痛、干燥不适、异物阻塞、吞咽困难、食物返流等。   (2)有无声音嘶哑、发音障碍。

2.专科检查

1)耳

(1)耳廓:有无畸形、增厚、红肿、牵引痛,耳屏有无压痛,耳后沟是否消失,耳廓周围有无瘘管。

(2)外耳道:有无耵聍栓塞、霉菌、异物、红肿、分泌物或新生物。

(3)鼓膜:鼓膜活动情况,有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、鼓室积液影、疤痕、肉芽、穿孔(大小、部位),脓液性质,中耳腔有无肉芽、胆脂瘤。

(4)乳突:有无红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕。(注:耳科患者另附听力检查,鼓膜病变需绘图说明。)

 2)鼻

(1)外鼻:有无畸形、压痛、红肿。

(2)鼻前庭:鼻毛分布情况,有无触痛、疖肿、糜烂、皲裂、结痂。

(3)鼻甲:有无充血、水肿、苍白、肥厚、干燥、萎缩和息肉样变。

(4)鼻道:有无脓液(体位引流情况)、粘液、痂皮、息肉、新生物。

(5)鼻中隔:有无偏曲、棘、嵴,粘膜有无糜烂、出血或穿孔及其部位。

3)咽

(1)鼻咽部:粘膜有无充血、粗糙、浸润、溃疡、新生物,腺样体大小。

(2)口咽部:

软腭:有无水肿、麻痹、下塌、悬壅垂偏斜、溃疡。

前后腭弓:有无充血、肿胀、溃疡、隆起、伪膜、新生物。

咽后壁:有无肿胀、淋巴滤泡、溃疡、干燥、干痂,咽侧索有无肥厚。   会厌:类型,有无红肿、新生物。

梨状窝:有无新生物、积液。

室带(假声带):有无红肿、增厚。

声带:运动是否对称,有无闭合不良、充血、水肿、新生物。

杓状软骨:运动情况,有无红肿、糜烂、新生物。

(注:声带病变需绘图说明。)

4)颈部及淋巴结

注意颈部及喉外部甲状软骨及环状软骨的外形,有无增厚、肿胀、压痛,吞咽时喉部情况,左右推动喉部时有无摩擦音。颈部淋巴结有无肿大(大小、数目、硬度,散在或融合),有无压痛及粘连。

口腔科病历

1.现病史

(1)颌面部炎症性疾病:发病时间,病程缓急,张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度,肿痛的中心部位,全身反应的症状。

(2)颌面部创伤:部位、出血量,有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等,其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。

(3)口腔颌面部肿瘤:原发部位、生长速度、病程长短,有无疼痛、出血、溃疡,口腔内修复物的摩擦情况,既往手术或其他治疗情况。

(4)口腔颌面部畸形:先天性畸形对进食、语言功能的影响,呼吸道感染的频度和程度,病理畸形的发病和形成畸形的全过程,口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。

2.过去史、个人史、家族史

口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚,母亲孕期健康情况,有无外伤等。

3.专科检查

1)颌面部检查

(1)面颊部:颜面部外形是否对称,有无畸形;皮肤颜色,有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。

(2)唇及口角部:形态、大小,有无畸形、缺损,粘膜色泽,有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。

(3)上下颌骨:大小、外形是否对称,有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围),骨面有无乒乓球感,骨折(部位,开放或闭合性,有无移位、骨擦音、张口受限、错乱、血肿)。

(4)头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、颏下、颈及锁骨上淋巴结):肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性,与皮肤或基底部有无粘连,有无压痛及波动感。

2)口腔检查

(1)口腔前庭:唇、颊系带的位置,唇颊及牙龈粘膜的色泽,有无伤口、瘘管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿,导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。

(2)牙齿、牙周及咬合:牙齿的数目(缺失或增多)及排列情况;有无龋齿、牙冠变色(必要时做活力测验)、牙折、叩痛,咬合关系;牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。

(3)固有口腔

腭:硬、软腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物(大小、硬度、活动度),软腭运动情况,有无发音、吞咽等功能障碍。

舌:观察舌质及形态,舌系带附着位置及长度是否正常,活动度是否受限或偏斜;舌背粘膜及乳头情况,有无皲裂、溃疡、肿块(记录大小、范围、硬度、活动性,有无触压痛及浸润);舌感觉有无异常。

口底粘膜:有无充血、肿胀、溃疡及新生物;颌下腺导管开口处有无红肿、溢脓,扪诊有无导管结石。

3)颞颌关节检查

关节处有无红肿或畸形,耳屏前及外耳道指诊有无压痛,张闭合有无障碍、疼痛和弹响,两侧髁状突运动是否对称,咬合关系是否正常。

4)涎腺检查

主要检查腮腺、颌下腺及舌下腺有无红肿、压痛、肿块(大小、形态、硬度、活动性),导管口有无导红肿,有无导管结石、导管溢脓。

皮肤科病历

1.现病史

(1)发病的原因和诱因:如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪及其他内外因素等的关系。

(2)疾病的初发情况:病期、部位、损害性质、前驱症状等。

(3)疾病的发展情况:皮疹的发展顺序、速度和规律。

(4)自觉症状:主要症状及伴发的其他系统症状。

(5)发病后的治疗情况:方法、药名、剂量、效果及反应。

(6)复发情况及规律。

(7)传染性皮肤病应详细询问传染源、传播途径和传播方式。

2.过去史

以往有无类似病史:过敏性皮肤病(如药疹、接触性皮炎)应详细询问过敏史。

3.个人史

职业、婚姻、嗜好、文化程度。

4.家族史

近亲及远亲中有无同本病相关的病史、父母是否近亲结婚。

5.专科检查

观察皮疹应注意下列特点:

(1)部位:按解剖部位描述。

(2)性持:区别是原发疹还是继发疹,是一种性质的皮疹还是多种性质的皮疹。

(3)形态:圆形、椭圆形、多角形、环形、线形、不规则形等。

(4)数目:可数或不可数,数目少应直接记数。

(5)大小:用cm或mm表示,也可用实物比喻。

(6)色泽:除区别颜色外,应注意表面光泽。

(7)皮损边缘和界限:清楚、不清、整齐、不整齐。

(8)表面情况:干燥、湿润、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花状等。

(9)分布:全身性、局部性、单侧性、对称性,是否沿神经、血管和淋巴管走行分布等。

(10)排列:线状、带状、环状或弧状,散在或融合,孤立、群集或不规则。

(11)基底情况:狭窄或宽阔,有无蒂及浸润等。

(12)有无感觉障碍,必要时进行痛、触和温觉检查。

中医科病历

1.一般项目

同西医住院病历,另加发病节气。

2.主诉

描写病人自觉主要痛苦(症状)和发生时间。

3.现病史

详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过,主症的性质、程度及有关兼证,疹治过程和效果反应。

4.既往史

简述过去曾患过何主要疾病,时间和治疗情况,反映与本病有关的一些资料。

5.其他史

包括个人史、家族史。如系妇女,要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。

6.四诊检查

分清主次,突出重点,叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下:

(1)望诊:神色、体态、舌(质、苔色、湿润度、形状),其他异常现象(如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等),有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量,儿科三关指纹等。

(2)闻诊:声音(语音、气息及有关异常情况,如咳声、痰鸣声、呕呃声等),气味(包括分泌物、排泌物的气味)。

(3)问诊:现在主要症状及其他兼症。

(4)切诊:切脉(三部九候),按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。

7.辨证分析

(1)辨清病因、病机、病位。

(2)分析和确定中医病名、证型,提出类证鉴别的依据。

(3)估计病情的发展、预后。

8.体检摘要

T、P、R、BP,阳性体征及有关的阴性体征。

9.理化检查

列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。

10.初步诊断

写在右下方。先中后西,双重诊断(确无对应西医诊断例外)。中医:病名,证候类型和分期,并病者可填一个以上的诊断[例如:①肺痨(阴虚型);②肺痈(溃脓期)]。西医:按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如:①肺结核;②肺脓疡]。

11.签名

必须按级审查负责,签署全名于右下方。

康复医学科病历

康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止,其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式,故一般采用临床医学病历的模式书写,但由于康复医学有其自身特点和要求,因此其病历的书写,就要充分反映出康复医学的特点。

1.基本要求

同一般病历。

2.主诉

写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。

3.现病史

应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括:

(1)身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

(2)功能障碍的内容、性质及程度。

(3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

(4)以往诊治的情况,是否接受过康复医疗。

4.过去史

重点记录与现在病情发展有关的病史,并注意病人对以往疾病压力的反应。

5.系统回顾

为了减少残疾和恢复功能训练和需要,要对病人残存的能力进行估价,特别要对以下四个系统进行评定:心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

6.个人史

注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。

7.家族史

应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。

8.心理社会史

目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担,因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外,还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

9.体格检查

(1)应包括临床体格检查中的全部内容。

(2)神经系统致残性疾病中,神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分,应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。

(3)日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分,应尽可能准确,以作为功能状态评价的依据。

(4)专科所见,应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。

10.诊断部分

应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。

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