神经系统症状学神经系统症状学

文章来源:化脓性脑膜炎   发布时间:2020-8-9 16:39:55   点击数:
 

神经系统症状学

第一节头痛★

见基础内科学。

第二节失眠

1.失眠少于l周属于短暂性失眠。

.失眠l周至1个月属于短期性失眠。

3.失眠大于1个月属于慢性失眠。

第三节眩晕

一、概况

1.眩晕是患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍,常伴有客观的平衡障碍,一般无意识障碍。

.主要由迷路神经、前庭神经、脑干及小脑病变引起,也可由于其他系统或全身性疾病而引起。

二、发生机制

梅尼埃(Meniere)病可能是由于内耳的淋巴代谢失调,淋巴分泌过多或吸收障碍,引起内耳膜迷路积水,亦有人认为是变态反应、维生素B族缺乏等因素所致迷路炎常由于中耳病变(胆脂瘤、炎症性肉芽组织等)直接破坏迷路的骨壁引起,少数是炎症经血行或淋巴扩散所致药物中毒性由于对药物敏感,内耳前庭或耳蜗受损所致晕动病是由于乘坐车、船或飞机时,内耳迷路受到机械性刺激,引起前庭功能紊乱所致椎-基底动脉供血不足可由动脉管腔变窄、内膜炎症、椎动脉受压或动脉舒缩功能障碍等因素所致

三、病因与临床表现

1.周围性眩晕(耳性眩晕)

(1)梅尼埃病

①以发作性眩晕伴耳呜、听力减退及眼球震颤为主要特点,严重时可伴有恶心、呕吐、面色苍白和出汗,发作多短暂,很少超过两周。

②具有复发性特点。

()迷路炎:多由中耳炎并发,症状同上,检查可发现鼓膜穿孔。

(3)内耳药物中毒

①常由链霉素、庆大霉素及其同类药物中毒性损害所致。

②多为渐进性眩晕伴耳鸣、听力减退,常先有口周及四肢发麻。

③水杨酸制剂、奎宁、某些镇静安眠药(氯丙嗪、哌替啶等)亦可引起眩晕。

(4)前庭神经元炎

①多在发热或上呼吸道感染后突然出现眩晕,伴恶心、呕吐,一般无耳鸣及听力减退。

②持续时间较长,可达6周,痊愈后很少复发。

(5)位置性眩晕

①病人头部处在一定位置时出现眩晕和眼球震颤,多数不伴耳鸣及听力减退。

②可见于迷路和中枢病变。

(6)晕动病:见于晕船、晕车等,常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗a

.中枢性眩晕(脑性眩晕)指前庭神经颅内段、前庭神经核及其纤维联系、小脑、大脑等的病变所引起的眩晕。

(l)颅内血管性疾病:椎-基动脉供血不足、锁骨下动脉偷漏综合征、延髓外侧综合征、脑动脉粥样硬化、高血压脑病和小脑出血。

()颅内占位性病变:听神经瘤、小脑肿瘤、第四脑室肿瘤和其他部位肿瘤。

(3)颅内感染性疾病:颅后凹蛛网膜炎、小脑脓肿。

(4)颅内脱髓鞘疾病及变性疾病:多发性硬化、延髓空洞症。

(5)癫痫。

3.其他原因

(l)心血管疾病:低血压、高血压、阵发性心动过速、房室传导阻滞。

()血液病:各种原因所致贫血、出血。

(3)中毒性:急性发热性疾病、尿毒症、严重肝病、糖尿病。

(4)眼源性:眼肌麻痹,屈光不正。

(5)头部或颈椎损伤后。

(6)神经症。

第四节意识障碍

见基础内科学。

第五节癫痫

一、概念

癫痫:一组反复发作的大脑神经元异常放电所致的暂时性脑功能失常的慢性疾病。依照有关神经元的部位和放电扩散范围,功能失常可能表现为运动、感觉、意识、行为、自主神经等不同障碍,或兼有之。每次发作或每种发作称为痫性发作。

二、病因分类

1.特发性癫痫这类病人脑部并无可解释症状的结构变化或代谢异常,而和遗传因素有密切关系。

.症状性癫痈多种脑部病损和代谢障碍所致,通常包括以下几方面:

(1)先天性疾病:遗传性代谢障碍、脑畸形、先天性脑积水、染色体异常。

()产前期和围生期疾病:产伤、脑挫伤、出血。

(3)高热惊厥后遗。

(4)外伤:颅脑损伤。

(5)炎性:各种细菌性脑膜炎、病毒性脑炎,脑寄生虫病感染等。

(6)中毒:铅、汞、一氧化碳、乙醇中毒以及全身性疾病如妊娠高血压综合征、尿毒症。

(7)颅内肿瘤。

(8)脑血管疾病。

(9)营养、代谢性疾病:佝偻病、低血糖、糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能减退和维生素B6缺乏症。

(10)变性病:阿尔茨海默病、Lewy小体病和皮克病。

三、临床表现

部分性发作起于一侧脑部(局灶性或局限性),也可扩散至两侧;全面性发作则同时起于两侧脑结构。

1.部分性发作.

(1)单纯部分性发作:可分为四种亚型:

①部分运动性发作。

②部分感觉性发作。

③自主神经性发作。

④精神性发作。

部分运动性发作:指局部肢体的抽动,多见于一侧口角、眼睑、手指和足趾,也可涉及整个一侧面部或一肢的远端,有时表现为言语中断。如果发作自一侧开始后,按大脑皮质运动区的分布顺序缓慢地移动,例如自一侧拇指沿手指、腕部、肘部、肩部扩展,称Jacksn发作,病灶在对侧运动区。精神性发作:主要表现包括各种类型的遗忘症(如似曾相识、似不相识、强迫思维等)、情感异常(如无名恐惧、愤怒、忧郁、欣快等)、错觉(如视物变大或变小、听觉变强或变弱、感觉本人肢体变化等)、复杂幻觉。

()复杂部分性发作:特点为发作起始出现各种精神症状或特殊感觉症状,随后出现意识障碍或自动症和遗忘症,有时发作一开始即为意识障碍。复杂部分性发作是在先兆之后病人呈部分性或完全性对环境接触不良,做出一些表面上似有目的的动作,即自动症。病人往往先瞪视不动,然后做出无意识动作,例如机械重复原来的动作,或出现其他动作如吸吮、咀嚼、舔舌、清喉,或是搓手、拂面、解扣、脱衣,甚至游走、奔跑、乘车、上船等。

.全面性发作

(1)失神发作

失神发作者在EEG上呈规律和对称的3Hz/s棘一慢波组合,意识短暂中断,3-15秒,无先兆和局部症状,发作和休止均突然,每日可发作数次至数百次,病人停止当时的活动,呼之不应,两眼瞪视不动,但可伴有眼睑、眉或上肢的3次/秒颤抖,或有简单的自动性活动,如用手按面,吞咽,一般不会跌倒,手中持物可能坠落,事后立即清醒,继续原先之活动,对发作无记忆。

()全面强直-阵挛发作

强直-阵挛发作以意识丧失和全身抽搐为特征。发作可分三期:

分期临床表现强直期所有的骨骼肌呈持续性收缩。喉部痉挛,发出叫声。口部先强张而后突闭,可能咬破舌尖。颈部和躯干先屈曲而后反张。上肢自上举、后旋、转变为内收、前旋。下肢自屈曲转变为强力伸直。强直期持续l0—0秒后,在肢端出现细微的震颤阵挛期待至震颤幅度增大并延及全身,成为间歇的痉挛,即进入阵挛期。每次痉挛都继有短促的肌张力松弛。阵挛频率逐渐减慢,松弛期逐渐延长。本期持续约l/-l分钟。在以上两期中,出现心律增快,血压升高,汗、唾液和支气管分泌增多,瞳孔扩大等自主神经征象。呼吸暂时中断,皮肤自苍白转为发绀。瞳孔对光反射和深、浅反射消失,跖反射阳性惊厥后期阵挛期以后,尚有短暂的强直痉挛,造成牙关紧闭和大、小便失禁。呼吸首先恢复,口鼻喷出泡沫或血沫。心率、血压、瞳孔等回至正常。肌张力松弛,意识逐渐清醒。自发作开始至意识恢复约历时5-10分钟。醒后感到头痛、全身酸痛和疲乏,对抽搐全无记忆

四、诊断原则

1.首先要确定是否为癫痫

(l)病史详细又准确的病史是诊断的主要依据,当病人不能诉述发作经过时,需向目睹者仔细了解发作全过程。包括当时环境,发作时程,发作时的姿态、面色、声音,有无肢抽搐和其大致顺序。了解发作时有无意识丧失对诊断全面性强直-阵挛发作非常关键,间接依据是舌咬伤、尿失禁。

()脑电图检查对诊断有很大帮助,尤其结合多种激发方法,如过度换气、闪光刺激,以及特殊电极如蝶骨电极等,约80%的病人中发现异常。但脑电图的变化除非发现特异性或局灶性变化,诊断仍需结合临床现象考虑。

.其次是判断癫痈的病因

(1)区别特发性和症状性癫痫主要综合考虑特发性癫痫依据,例如:家族史,发病年龄,发作现象,脑电图记录以及体征等。对于发病年龄在中年以上的患者,即使体检和脑电图均未发现异常,也不能完全排除症状性癫痫,必要时做其他辅助检查。

()鉴别脑部和全身性疾病对症状性癫痫,先需排除代谢性疾病,如低血糖症、低血钙症、氨基酸尿症。

(3)探讨脑部疾病性质体检中若发现局限性神经系统定位体征和视盘水肿等,应进一步做头部CT/MRI、脑血管造影等检查,明确病因。

五、鉴别诊断

1.全面性强直-阵挛发作应注意与癔症性抽搐鉴别。

.失神发作应与晕厥相鉴别。

3.儿童癫痫和热性惊厥鉴别。

六、防治

1.预防措施

预防各种已知的致病因素,如产伤和颅脑外伤,以及多种涉及脑部的感染性疾病。

.病因治疗

低血糖、低血钙等代谢紊乱者针对病因治疗。颅内占位性病变者应考虑手术治疗。

3.对症治疗

一旦癫痫诊断成立而又无对因治疗的指征,即需进行药物治疗加以控制。

(1)药物的选择:主要依据痫性发作的类型,特发性失神发作首选乙琥胺,其次为丙戊酸钠;二线药物为乙酰唑胺和氯硝地西泮。青春期少年肌阵挛发作首选丙戊酸钠、其次乙琥胺或氯硝地西泮;二线药物为乙酰唑胺、苯妥英钠或苯巴比妥。单纯部分性发作首选卡马西平,其次为苯妥英钠或苯巴比妥;二线药物为乙酰唑胺或氯硝地西泮。复杂部分性发作首选卡马西平,其次为苯妥英钠;二线药物为扑痫酮或苯巴比妥。强直一阵挛发作与失神发作合并发生时,首选丙戊酸钠,其次为苯巴比妥。

()药物剂量:口服药量均自低限开始,如不能控制发作,再逐渐增加。

(3)单药治疗:优先使用单一首选药物,如果一种药物达到有效血浓度而效果不明显,或因副作用而不能继续应用,则应撤下,改用次选药物。

(4)合并用药:单药治疗有效但不能完全控制发作,或确诊为难治性癫痫的病例,或混合发作者可考虑合并用药。需避免使用两种化学结构类似,毒副作用相似的药物。

(5)服用方法:每日总量一般均分数次服用。苯妥英钠有强碱性,宜在饭后服用。对于发作多在夜间和清晨的病人,用药可集中在下午和入睡前。

(6)副作用:在整个治疗期间,应经常注意药物副作用,给药前需作血、尿常规及肝、肾功能检查,以备对照。以后除定期体检外,每月复查血象,每季作生化检查。

(7)治疗终止:全面性强直-阵挛发作和单纯部分性发作,在完全控制4-5年后,失神发作在完全控制6个月后,复查EEG正常可以考虑终止治疗。停药必须缓慢减量。病程越长,剂量越大,用药越多,停药越需缓慢。复杂部分性发作很少能完全控制,即使能控制,也需长期小剂量维持。

第六节偏头痛

偏头痛:一组常见的头痛类型,为发作性神经-血管功能障碍,以反复发生的偏侧或双侧头痛为特征。

一、临床表现

分类临床表现典型偏头痛1.前驱症状在先兆发生数小时至一日前,患者感到头部不适、嗜睡、烦躁、忧郁或小便减少.先兆以视觉先兆最为常见。可出现暗点、亮光或较复杂的幻觉。先兆持续10-40分钟,然后迅速消失3.头痛先兆消退后,很快发生头痛。多在先兆症状对侧的眶后部或额颞部开始,逐渐加剧,扩展至半侧头部或整个头部。头痛常为搏动性,伴恶心、呕吐。病人面色苍白,精神萎靡,畏光、厌声。持续数小时至10余小时,进入睡眠后次日恢复正常普通型偏头痛这是最常见类型,前驱症状可有可无。先兆可以表现为短暂而轻微的视觉模糊,也可完全不发生。头痛与典型偏头痛相似,左右不定,往往伴有恶心、呕吐等症状。头痛时程一般较长,可持续1-3日

二、诊断要点

1.长期反复发作史。

.头痛为中度或重度,多为单侧跳痛。

3.头痛时常伴恶心、呕吐、畏光、畏声。

4.体格检查、神经系统检查、辅助检查均无异常。

5.试用麦角胺制剂止痛有效。

三、治疗方法

1.预防发作

避免促发因素如紧张、睡眠不足、精神压力、喧闹声。饮食要有节制,不宜过饱或过饥,也不要摄入高脂肪食物和饮酒。发作时需静卧,保持安静。

.发作时的治疗

对发作时不很强烈的偏头痛可选用吲哚美辛5-50mg。对不常发作但很强烈的偏头痛,可在发作早期给麦角胺咖啡因(含麦角胺1mg和咖啡因mg)两片(儿童减半)。若未制止发作,隔半小时或l小时追加1-片。每日服量不得超过6片,每周服量不得超过1片。有严重心血管、肝、肾疾病者禁用。对麦角胺制剂无效的偏头痛患者,可选用英明格治疗。

3.预防治疗

对发作频繁者,即每月发作两次者,可选用下列药物

(1)普萘洛尔:自40mg/d起,缓慢增至10m/d。

()苯噻啶:0.5m/d起,缓慢增至3m/d。

(3)硝苯地平:30m/d,或选用其他钙离子通道阻滞剂。

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